A síndrome hemolítico urêmica após quadros de diarreia é um assunto bem batido tanto em provas de residência como na prática diária da pediatria. Mas a condição da “SHU atípica” vem ganhando visibilidade ao longo dos anos pelas novas drogas disponíveis para tratar uma condição rara que há alguns anos nem era descrita.

É uma doença que ainda vem sendo estudada e que cada fonte vai categorizando de uma forma diferente. Inclusive, o uso da nomeclatura “atípica” vem sendo desaconsalhado, sendo preferido chamar de “SHU complemento-mediada”. Mas existe também a SHU secundária a uma infinidade de outras causas e mesmo as secundárias também podem ser complemento-mediadas.

A suspeita parte do conhecimento que a SHU é uma MicroAngiopatia Trombótica (MAT), classicamente com a tríade de anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + lesão renal aguda. Entretanto, existem casos de SHU sem nenhum achado hematológico que só são descobertas após a análise histopatológica da biópsia renal¹.

Esse artigo da Blood que citei é muito interessante pois comenta justamente sobre o dilema diagnóstico e traz 2 casos muito interessantes. O primeiro caso, inclusive, fica a dúvida no ar se não foi uma SHUa secundária (pela gestação/HELLP? pela gastroenterocolite?) que iria melhorar independentemente de ter sido iniciado o inibidor de C5.

No fim das contas o diagnóstico de SHUa é de exclusão. Não existe nenhum teste diagnóstico que confirme a doença. Fui atrás de alguns artigos e o que mais abordou especificamente o tópico do fluxograma diagnóstico foi um artigo de revisão publicado na Jornal of Clinical Medicine em 2025². Ele sugere um passo a passo simples conforme o print abaixo:

Outra armadilha é que a SHUa pode se apresentar com um quadro igual ao de uma nefrosclerose hipertensiva maligna e a própria nefroesclerose hipertensiva maligna pode fazer uma quadro secundário de MAT³ –- o que veio primeiro, o ovo ou a galinha?

Aí você se pergunta, tá, mas quais causas secundárias devem ser excluídas? E é um belo “te vira”. Dentre as drogas possíveis, uma das principais são a classe dos inibidore de calcineurina (como tacrolimo), mas existe uma grande tabela no UpToDate com outras das principais drogas associadas.

Mesmo na aSHU secundária, fontes como o UpToDate colocam que o tratamento com os inibidores de complemento pode ser tentado se não houver melhora com o tratamento da causa base.

“Drug-induced TMA – Stop the implicated drug. If the TMA does not resolve or kidney function does not improve, treatment with anti-complement therapy may be reasonable”⁴

“TMA associated with autoimmune disorders – Treatment of the underlying disorder. Some studies support a role of complement as a pathogenic driver in some of these TMAs, such as those associated with systemic lupus erythematosus (SLE) or antiphospholipid syndrome (APS). Treatment with anti-complement therapy may be reasonable if the TMA does not resolve or kidney function does not improve”⁴

Já no quesito SHUa secundária a infecções, a tabela do artigo do Lancet³ até coloca como opção tentar usar os inibidores de C5 nos casos que não melhoram com o tratamento específico, mas não encontro essa recomendação formalizada em nenhum documento. Tentei até jogar no OpenEvidence e ele só diz que seria um tratamento off-label.

Não bastassem essas milhões de dúvidas pra dar o diagnóstico, toda investigação ainda precisa ser rápida pois um quadro agudo de SHUa tem que ser rapidamente tratado para evitar perda definitiva de função renal. E a introdução dos inibidores de C5 no arsenal terapêutico chegou para mudar o desfecho de muitos desses pacientes.

O ideal depois é fazer o estudo genético com pesquisa de mutações que alterem a função do complemento, pensando numa causa hereditária. Serve tanto pra corroborar o diagnóstico como pra avaliar a segunça de tentar suspender o uso do inibidor de C5 sem o risco da doença retornar. É possível também a dosagem de antoanticorpos contra fatores que regulam o complemento, principalmente o anti-fator-H, pensando numa causa adquirida autoimune.

O diagnóstico vai continuar sendo desafiador e a dúvida de iniciar ou não o inibidor de C5 vai continuar existindo, principalemnte nas causas secundárias. No futuro talvez teremos mais conhecimento sobre a doença e seus mecanismos para guiar melhor o tratamento.

Recomendo a leitura dos artigos abaixo e também do artigo do NEJM que é mais antigo mas fala sobre MAT de forma geral.⁵

Em tempo (30/03/26): depois de publicar esse texto encontrei um artigo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), o primeiro documento de consenso brasileiro para diagnóstico e manejo da SHUa⁶ (o hábito de só pesquisar em inglês as vezes me faz deixar passar excelentes artigos em português como esse). Bem interessante que ele faz uma abordagem ampla, falando desde o contexto histórico com os inibidores de C5 chegando apenas em 2021 como o primeiro tratamento específico.

Destaco o trecho abaixo:

[…] se a MAT persistir após o tratamento da doença subjacente ou da MAT secundária, deve-se explorar a possibilidade de SHUa ou PTT concomitantes […]. Embora um estudo envolvendo 110 pacientes com MAT secundária tenha detectado achados genéticos semelhantes aos da população geral de pacientes com MAT, outros estudos demonstraram que muitos dos pacientes com MAT secundária refratária ao tratamento da doença subjacente responderam ao eculizumabe, que foi utilizado apenas temporariamente, sem recidiva da MAT após a suspensão.⁶

Atualizo então a recomendação de leitura com prioridade pelo artigo brasileiro. Os critérios diagnósticos sugeridos são semelhantes aos já citados acima mas vale a pena conferir a tabela proposta no artigo.

Referências

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